计划免疫预防接种事故致人身损害 医疗机构如何承担责任

典型案例

蒋某于2003年2月25日出生。出生时，其身体一切正常，当时在右臂部注射了“乙肝疫苗”。之后的97天里，蒋某虽看过病，但未注射针剂。2003年6月3日，蒋某的母亲孙某按规定带蒋某到指定地点省级机关医院儿保科注射百白破”三联针的第一针，注射部位为蒋某的左臀肌，操作者为该医院儿保科护士。2003年6月18日，蒋某父母发现蒋某左脚掌下垂，足趾活动迟缓，左脚无力，即向有关部门反映该情况，并带蒋某到多家医院诊治。同年7月，省市区防疫站有关人员对蒋某左腿及病历进行了查看、分析，称此属预防接种异常反应。2003年9月，蒋某父母向区防疫站申请医疗事故鉴定。2004年3月，蒋某去上海市就诊。次月6日，某医科大学附属儿科医院对蒋某施行了左坐骨神经探查、松解手术，手术诊断结论为蒋某左坐骨神经损伤（注射性）。蒋某虽经手术补救，但其神经恢复正常已不可能，5岁时还须再次手术。蒋某在南京的医药费已报销，在上海的医疗费006.71元、交通费102.50元、住宿费1060元。2005年5月，蒋某的法定代理人诉至人民法院。

审理中，于同年10月，市中级人民法院法医鉴定中心对蒋某的病因作出鉴定结论:蒋某左坐骨神经损伤系注射所致。2005年9月，市医疗事故技术鉴定委员会对蒋某病例作出鉴定称本例系医源性坐骨神经损伤，不属于医疗事故范围2006年1月，市中级人民法院法医鉴定中心对蒋某残疾等级等作出鉴定结论:伤者蒋某左腿伤残程度属六级，须终生使用特殊生活用具。

本案是一起因计划免疫预防接种引起的人身损害赔偿纠纷焦点在于原告左坐骨神经损伤致六级伤残，是在医院进行预防接种时因医院护士注射部位错误而导致的。这是否属于医疗事故争议引起的赔偿案件呢？

医方在预防接种中违反相关法律和常规，过失造成受种人人身损害的，是否可构成医疗事故并依其处理，是存有争议的。首先，我们需要对本案纠进行定性。本案原告左坐骨神经损伤致六级伤残，是在医院进行预防接种时，因医院护士注射部位错误而导致的。因此有人认为，由于是医院工作人员的过失行为造成原告残疾，且市医疗事故技术鉴定委员会的医疗事故鉴定结论，适用的是国务院《医疗事故处理条例》中发生不可避免的并发症”的条款而确定其不属医疗事故范围的，并没将其排斥在医疗事故争议范畴之外本案属于医疗事故争议引起的赔偿案件。这样的分析是否妥当呢？我们还是来看法律依据，根据《医疗事故处理条例》第二条规定:“本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律。行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。本案原告是在预防接种中致残的，虽然这是医院医务人员过失所致，可是因该医务人员从事的不是诊疗护理即治病工作，而是预防接种即防病工作，故其主观过失和客观后果上虽符合医疗事故的要件，但因行为不是发生在诊疗护理中，因此不属医疗事故争议范畴。根据《预防接种后异常反应和事故的处理试行办法》的规定，在预防接种后出现的难以确诊或病情严重的病例通常分为异常反应、偶合和事故，本案病例显然在此范畴。从异常反应的特点看，它是人的机体对预防接种的生物制品这一异物所产生的严重的排异现象。偶合则是某一急性传染病的潜伏期或前驱期，或患有某种慢性病症状不明显者因未被发觉而进行预防接种，无意中恰巧相合发生某种疾病。本病例是预防接种的护士在预防接种工作中因注射部位错误导致原告伤残，不符合异常反应和偶合的特征，却与预防接种事故的三个特征相吻合，即发生在预防接种工作中；从事预防接种工作的人员在预防接种时主观上有过失；产生的后果严重因此其有可能是预防接种事故。但其究竟属何，依照《预防接种后异常反应和事故的处理试行办法》规定，应提请预防接种反应诊断小组鉴定后确定。据此，本案应为预防接种事故争议引起的赔偿案件。

本案诉讼前，原告因缺乏专业知识曾申请进行医疗事故鉴定。诉讼中，鉴定结论虽作出但因本事故非医疗事故技术鉴定委员会鉴定范畴，故尽管鉴定结论认为原告系医源性坐骨神经损伤，不属医疗事故范围，被告却不能以此作为免责的抗辩理由。

其次，我们来进行责任人的认定。《全国计划免疫工作条例》第四条规定:“中华人民共和国各级医疗卫生单位和全体医疗卫生人员，均有执行本条例的责任和义务。”根据条例第八条、第九条对医疗卫生单位各白的分工规定，卫生防疫部门在计划免疫工作中负责制订计划，培训人员，发放生物制品，考核预防接种效果，处理异常反应，进行免疫水平的监测，冷链管理以及对医疗卫生单位进行计划免疫工作的业务指导、督促、检查。医疗卫生单位和医疗卫生人员则按当地卫生防疫部门的统一安排，开展计划免疫工作。由此可见，实施计划免疫工作的主体包括卫生防疫部门和医疗卫生单位但他们各有分工。原告居住地的卫生防疫工作根据上级组织的统一安排，由区防疫站和被告省级机关医院共同进行，他们按条例对其的分工规定各司其职，具体接种工作由省级机关医院进行。由于卫生防疫工作是他们双方而并非区防疫站一方的职责和法定义务，因此，对按法定分工履行各自职责时发生的事故，就应由职责段的过错方承担法定责任。如区防疫站和省级机关医院系共同过错，就应由双方共同承担责任；如是一方的过错，就应由有过错的一方承担责任。原告残疾是省级机关医院儿保护士在实施预防接种注射时所致，该护士具有多年预防接种工作经验，其注射部位错误并非区防疫站培训有误或指导不当所致，而是其自身过失造成，因此区防疫站对损害后果的发生并无过错。

本案是基于过错而由责任人承担民事责任的，区防疫站作为无过错方无须承担民事责任，故被告关于责任人应为区防疫站的主张不能成立。省级机关医院儿保护士实施接种行为是履行职责，其间因过失致残原告是有过错的，该职务行为产生的法律后果应由其所在单位省级机关医院承担，因此本案的责任人应确定为省级机关医院。被告所作的关于自己是应区防疫站的要求，无偿提供条件和技术人员，实施计划免疫工作的抗辩，将国家赋予自己的法定的计划免疫义务曲解成受委托行为或无偿帮助行为，从而得出应由负有计划免疫义务的委  托人或被帮助的受益人区防疫站承担赔偿责任的错误结论，该免责抗辩不能成立。

再次，从归责原则适用的角度来分析，预防接种事故与医疗事故一样，属于技术性、专业性较强的侵权案件。在该类事故中，受害人作为普通百姓，对接种的生物制品是否有质量问题、接种途径及接种部位是否正确、接种操作或器械消毒是否规范、自己是否是合适的接种对象等计划免疫专业知识缺乏基本了解，所以客观上其无法也不可能适时采证以供鉴定或诉讼之用。此类案件如按一般过错归责原则由受害人举证证明行为人在预防接种行为中有过错，对受害人的要求显然过于苛刻，这意味着在诉讼的开始就将受害人置于不利的诉讼境地。受害人在合法权益受到侵害的情况下，因无法提供其根本不可能提供的证据而不能获得法律救济，这种使受害人受制于法的做法，显然是有悖于《中华人民共和国民法通则》保护受害人合法权益的精神和公平原则的。对此是否可适用无过错责任原则呢？结论也是不行。适用无过错责任原则，受害人只要证明接种后出现了损害事实以及该损害有可能是接种引起的行为人不能证明是受害人故意或第三人过错造成就得承担民事责任这对行为人也不尽公平。因为受害人的损害不能排除其他因素所致，如继发感染并非操作失误或器械消毒不严，而是受害人自身造成伤口不洁所致，注射性神经损伤并非因为预防接种，而是此前或此后的其他注射行为所致。将过重的民事责任加给为提高人民健康水平而实施非营利性的计划免疫工作的单位加大卫生免疫风险，显然这也不是国家立法之目的。况且预防接种事故产生的主观因素是卫生防疫工作人员的预防接种过失，过失是过错的一种表现形式，这就从根本上决定了预防接种事故不适用无过错归责原则。

《全国计划免疫工作条例》规定，中华人民共和国居民均应按规定接受预防接种，可见计划免疫是国家强制性防病措施，接受预防接种是我国居民的法定义务，同时，这也决定了卫生防疫工作人员实施预防接种的对象是不特定的公众。对这种工作性质有可能给社会公众安全造成威胁的单位或部门，法律应该要求他们对自己从事的工作负有严格注意的义务和持有十分谨慎的态度，尽最大可能地防止和减少损害的发生。根据这一性质和特点，预防接种事故应适用过错推定责任，借此实现举证责任的倒置。只要受害人能证明损害事实存在以及损害后果与行为人行为间存在因果关系，行为人如不能举证证明自己无过错，就推定行为人有过错，行为人就应承担不利的法律后果。这就将因缺乏卫生防疫知识而难以举证故处于弱者地位的受害人从窘境中解救出来，而给在诉讼中对证据享有控制权处于有利的诉讼地位的行为人增加了举证责任，从而平衡了双方当事人的利益，使双方的权利义务在诉讼中趋于平等。

本案中原告左坐骨神经损伤的损害事实确实存在，该损害出现在被告对其预防接种后不久，且经手术探查和法医鉴定系注射所致，至此原告的举证责任已告完成。被告如想排除自己的责任，必须举证证明损害并非注射所致而是与其无关的其他原因所致，或自己注射完全规范损害是原告在该次预防接种之前或之后因其他注射所致。现被告对此均举证不能故确认被告承担民事责任的要件已具备，法院据此已可判决被告赔偿原告的损失。而原告为进一步证明其损害后果与被告注射行为之间因果关系的唯一性，又法院提供了其出生后的病历。从该病历的记载情况看，原告在被告处注射的“百白破”三联针第一针是其出生后左臀部注射的第一针。病历的真实性已被原告出生至事故发生止为原告看病或预防接种的医生儿保人员（包括事故直接责任人）所证实。该病历有力的证据力使法院对原告受损害系被告接种注射所致的确认更无可置疑。被告以其儿保护士有丰富的工作经验，原告根本无法证明其注射过失作为抗辩理由，是由自己选择了对自己最有利的一般过错责任原则作为归责原则，由此推出适用“谁主张，谁举证”的举证责任原则，企图借此使自己借助职业优势而立于不败之地。法院选择了对双方当事人均公平的过错推定责任，充分体现了《中华人民共和国民法通则》保护受害人合法权益的立法本意和公平的原则。

我国《预防接种后异常反应和事故的处理试行办法》对异常反应、接种事故等只规定解决医药费用，与《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条“侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费用；造成死亡的，并应当支付丧葬费死者生前抚养的人必要的生活费等费用”的规定相比，在赔偿范围上相差甚远。前者规定的是有限赔偿，后者规定的是全额赔偿。《预防接种后异常反应和事故的处理试行办法》是解决预防接种后出现的异常反应、事故等的专门规定，显然预防接种事故纠纷应受其调整。预防接种事故等侵害的是公民的生命健康权，而《中华人民共和国民法通则第一百一十九条就是对侵害公民生命健康权赔偿范围的规定，因此预防接种事故纠纷当然也受其规范。如何解决这两个法律规范的冲突呢？医疗事故赔偿案件在适用法律上应把握下列原则:行政法规不得违反基本法；适用法律的顺序为基本法、行政法规、地方性规章，前者效力优于后者；应实事求是地选择可充分有效地保护当事人合法权益的法律处理纠纷。

借鉴上述原则，《预防接种后异常反应和事故的处理试行办法》系行政法规，不能违反基本法《中华人民共和国民法通则》，由于它在保护受害人合法权益和追究侵权行为人责任上与《中华人民共和国民法通则》基本精神一致，故可以适用。适用顺序为先《中华人民共和国民法通则》，后《预防接种后异常反应和事故的处理试行办法》。如果有限赔偿能使受害人的损失得到补偿，可适用该种赔偿方法；如不能，则应适用《中华人民共和国民法通则》给予全额赔偿。本案中原告的损失除医药费外，还有其父母带其就医的交通费和住宿费、营养费、残疾生活自助用具费、因残疾导致原告谋生能力下降从而其生活所需的补助费，等等。如适用《预防接种后异常反应和事故的处理试行办法》被告只负责医药费远不能弥补原告的损失，因此本案应适用《中华人民共和国民法通则》的赔偿方法，对原告进行全额赔偿，以全面保护其生命健康权。2005年6月1日起施行的《疫苗流通和预防接种管理条例》第十条规定:“因疫苗质量不合格给受种者造成损害的，依照药品管理法的有关规定处理；因接种单位违反预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则、接种方案给受种者造成损害的，依照《医疗事故处理条例》的有关规定处理。”该条例施行后的此类纠纷，将按照医疗事故处理条例》的有关规定处理。而《预防接种后异常反应和事故的处理试行办法》也被2008年12月1日起施行的《预防接种异常反应鉴定办法》代替。

法律依据

《医疗事故处理条例》第二条本条例所称医疗事故，是指医疗机构及共医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律。行政法规、门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

《全国计划免疫工作条例》第四条中华人民共和国各级医疗卫生单位和全体医疗卫生人员，均有执行本条例的责任和义务。

《疫苗流通和预防接种管理条例》第十条因疫苗质量不合格给受种者造成损害的，依照药品管理法的有关规定处理；因接种单位违反预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则、接种方案给受种者造成损害的，依照《医疗事故处理条例》的有关规定处理。